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L'urticaire est une éruption papuleuse, érythémateuse, prurigineuse et fugace (durée habituelle de chaque lésion < 24 h) faisant suite à la libération d'histamine par les mastocytes du derme. Elle peut être superficielle et/ou profonde (angio-œdème dermo-hypodermique). 
L'urticaire aiguë, dont les causes les plus fréquentes sont virales ou allergiques et qui peut être grave, doit être distinguée de l'urticaire chronique, dont les causes sont immunologiques. Dans un grand nombre de cas, on ne retrouve pas d'élément déclenchant.

L'urticaire chronique spontanée (UCS) évolue par poussées quotidiennes ou quasi-quotidiennes depuis au moins 6 semaines et dure entre 1 et 4 ans, avec ou sans traitement. Le traitement permet de contrôler les symptômes (diminution du prurit, de la taille, du nombre et de la fréquence des lésions) afin d’améliorer la qualité de vie. Il est souvent difficile d’abolir totalement l’apparition de lésions urticariennes. 

Traitement de première intention
Les anti-H1 non anticholinergiques (dits de 2e génération) sont à utiliser à la dose conventionnelle en 1re intention. Ils entraînent moins d'effets secondaires et d'interactions médicamenteuses que les anti-H1 anticholinergiques.
Cétirizine, lévocétirizine et desloratadine, dont les données de pharmacovigilance sont plus nombreuses, sont à privilégier. Leur durée d'action est longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Il est préconisé de les prendre plutôt le soir.

Traitement de 2e ligne si échec d'un anti-H1 non anticholinergique
Il est recommandé de poursuivre le traitement en augmentant la dose de l'anti-H1 non anticholinergique jusqu'à 4 doses/jour. L’augmentation de dose peut se faire progressivement, avec des délais allant de 1 semaine à 1 mois entre chaque étape. La plupart des experts utilisent cependant directement une quadruple dose d'anti-H1 (2 doses le matin, 2 doses le soir), puis diminuent à 3, puis à 2, voire à 1 dose une fois la rémission clinique obtenue, pour trouver la dose minimale efficace. 
Il n'a pas été mis en évidence d'effets indésirables, ni plus fréquents, ni plus graves à fortes doses de cétirizine, lévocétirizine et rupatadine, par rapport à la dose conventionnelle. 
Une augmentation dose-dépendante du risque d'allongement de l'espace QT et de torsades de pointe est documentée avec certains anti-H1 (mizolastine, ébastine, bilastine). Ce risque est accru en cas de troubles de la kaliémie et/ou d'association à d'autres médicaments hypokaliémiants ou allongeant l'espace QT ou inhibiteurs enzymatiques puissants. 

Un changement de molécule pourra être proposé en cas de mauvaise tolérance d'un anti-H1 non anticholinergique précédent.
En cas de rémission durable, le traitement doit toujours être arrêté progressivement.

En cas d'échec de l'anti-H1 non anticholinergique à quadruple dose, l'omalizumab ou la ciclosporine sont recommandés en adjonction à la quadruple dose d'anti-H1 non anticholinergique. 

Sources :
Société française de dermatologie, Traitement de l’urticaire chronique spontanée (UCS), 2019
Vidal RECOS, Urticaire chronique

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